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DRG und Psychoonkologie
Dr. Andrea Schumacher
An dieser Stelle möchten wir über den aktuellen Stand der Planungen zur DRG-Dokumentation informieren, auch um die derzeit zum Teil sehr emotional geführte Diskussion auf eine sachlichere Basis stellen zu können. Eine erschöpfende Darstellung kann aus verständlichen Gründen hier nicht geleistet werden, wir verweisen dazu auf die am Ende des Textes aufgeführten Referenzen sowie die gemeinsame Arbeitsgruppe von dapo und PSO.
In der BRD wird ab dem 1.1.2003 die bisherige Form der Pflegesätze für Krankenhausleistungen abgelöst durch eine diagnosengebundene Fallpauschalenregelung (diagnosis related groups, kurz: DRGs). Die DRGs werden für den stationären und teilstationären Bereich der Krankenversorgung in Kraft treten, nicht für den Rehabilitationsbereich. Das australische DRG System wurde als "Vorbild" für Deutschland ausgewählt. Mit Hilfe dieses Systems sollen vor allen Dingen die ökonomischen Schweregrade abgebildet werden.
Die primäre Bildung einer Fallgruppe erfolgt nach ökonomischen Kriterien. Dabei werden Fälle in einer Fallgruppe zusammengefasst, die im Mittel die gleichen Ressourcen verbrauchen. Sekundär erfolgt eine Unterscheidung nach medizinischen Kriterien.
Das individuelle DRG-basierte Entgelt für einen Patienten muß nicht die Kosten für diesen individuellen Patienten decken. Die behandelten Fälle werden in den DRGs zusammengefaßt, die gesamten erbrachten Leistungen werden gemittelt. Die Summe der Entgelte für eine Fallgruppe muß dann letztlich die Summe der Behandlungskosten decken.
Bei der Kostenkalkulation sollen die gesamten DRG-bezogenen "Istkosten" eines Hauses auf alle Patienten aufwandsgerecht verteilt werden. Alles was derzeit durch das GKV-Budget finanziert wird, muß in der Kalkulation berücksichtigt werden. (Hier gibt es einen Unterschied zu Australien, da dort neben der DRG-Finanzierung auch noch eigene Budgets der Krankenhäuser bestehen.)
In der 2001 durchzuführenden Kostenkalkulation sollen zunächst die Kosten für jeden Behandlungsfall kalkuliert werden. Anschließend muß eine Einteilung in die entsprechenden DRGs erfolgen.
Die Eingruppierung in eine DRG erfolgt durch Diagnosen und Prozeduren, sowie durch weitere Faktoren wie die patientenbezogene klinische Komplexitätsstufe (PKKS), das Patientenalter, zusätzliche komplizierende Diagnosen und Prozeduren.
Basiskriterium für die Eingruppierung ist die einheitliche Definition der Hauptdiagnose. Dies ist die Diagnose, die rückblickend betrachtet hauptsächlich für den Aufenthalt verantwortlich war. Komplikationen oder zusätzliche Erkrankungen, die während des Aufenthaltes erkannt werden, dürfen nicht die Hauptdiagnose stellen.
Für die Erstellung dieser Basiskalkulation ist es wichtig, die Haupt- und alle relevanten Nebendiagnosen der behandelten Patienten zu dokumentieren. Diese Dokumentation erfolgt mittels des neu überarbeiteten DRG-relevanten ICD 10-Katalogs (ICD-10-SGB-V, Version 2.0) und des Katalogs der durchgeführten Behandlungsprozeduren oder Leistungen (OPS-301, Version 2.0). Eine Nebendiagnose ist dann relevant, wenn sie einen erhöhten Aufwand an Ressourcen in der Therapie verursacht, also die Kosten für die Behandlung der Hauptdiagnose steigert.
"Schweregradssteigernd" können Diagnosen sein, nicht aber Leistungen. In der australischen Erfahrung haben sich 2.802 der knapp 13.000 Diagnosen der australischen ICD10-Fassung als kostensteigernd erwiesen. Die für den psychoonkologischen Bereich hauptsächlich Verwendung findenden ICD-Nummern F.43 sind alle nicht als schweregradssteigernd angesehen. Dennoch soll auf die Dokumentation dieser Diagnosen nicht verzichtet werden. In Deutschland soll in den nächsten Jahren geklärt werden, ob bzw. wie auch andere als die bislang gekennzeichneten Diagnosen mit einem erhöhten Kostenaufwand verbunden sind.
Im Prozedurenkatalog kommen für die Dokumentation psychoonkologischer Arbeit bislang die Ziffern "9.40 Psychotherapie", ggf. "9.99 Andere ergänzende Maßnahmen" in Frage. Wünschenswert wäre hier sicher eine Erweiterung und Differenzierung der Codes, um der Spezifität psychoonkologischer Interventionen Rechnung tragen zu können. Allerdings sollte man - beim jetzigen Stand der Dinge -Folgendes im Auge haben:
Ausschlaggebend für die Eingruppierung der DRGs sind primär die Diagnosen, nicht die Leistungen, die aufgrund einer Diagnose erbracht werden. Nur Leistungen, die zur eindeutigen Beschreibung einer Fallgruppe notwendig sind, haben auch eine Relevanz für die Eingruppierung eines Behandlungsfalles. Im DRG-System werden lediglich maximal zwei Prozedurencodes je Patient berücksichtigt. Aus dem Fehlen von Leistungen in den DRG-bezogenen Prozedurenlisten kann nicht geschlossen werden, daß diese Leistungen nicht enthalten sind. Informationen für die Kostenkalkulation liegen teilweise schon in krankenhausinternen Leistungserfassungssystemen vor und müssen nicht redundant über den OPS abgebildet werden. Die psychologische Betreuung in der Onkologie muß als integraler Teil der Struktur der Klinik definiert werden. Im Bereich der onkologischen Akutbehandlung gilt in der Regel, daß hohen Sachkosten relativ moderate Personalkosten gegenüberstehen. (Im Bereich der stationären Psychosomatik beispielsweise sieht das Verhältnis durchaus anders aus.) Die von den Psychoonkologen erbrachten Leistungen werden über alle behandelten Patienten gemittelt. Während - wie weiter oben ausgeführt - die Dokumentation der psychoonkologischen Nebendiagnose unter bestimmten Umständen sich schweregradssteigernd auswirken kann, würde eine aufwendige Dokumentation tatsächlich erbrachter psychoonkologischer Leistung keine zusätzlichen kostenrelevanten Informationen liefern. Die Fachverbände sollten sich dafür einsetzen, daß in die DRGs auch ein Betrag für die psychologische Betreuung onkologischer Patienten aufgenommen wird.
Die möglichen Auswirkungen der DRG-Regelung auf die psychoonkologische Arbeit werden derzeit diskutiert, sind aber noch nicht in ihrer Tragweite überschaubar. So wird bspw. eine - voraussichtlich eintretende - Verkürzung der stationären Liegezeiten sicherlich auch die ambulante psychoonkologische Betreuung beeinflussen.
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